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Nos chargées de mission pourront ainsi vous contacter plus facilement si elles ont des questions spécifiques sur votre projet.

Êtes-vous déjà bénéficiaire du coup de pouce "du local dans mon point de vente" ? (via la mise en place d'une caisse de solidarité, des carnets de fidéli-Bons et/ou des bons d'achat)**

Oui

Non

Statut juridique du point de vente*

ASBL

SPRL

SA

Coopérative

Autre

Site Web du point de vente (si existant) :

Page Facebook du point de vente (si existant) :

Votre point de vente : caractérisez votre situation actuelle

Vous êtes… ?*

Un point de vente à la ferme

Une coopérative de producteurs

Une épicerie coopérative citoyenne

Une épicerie mixte

Un magasin de produits vrac

Un marché de producteurs

Autre

En pourcentage (estimation basée sur le nombre de références "produits"), pourriez-vous exprimer la part de l'offre alimentaire dans votre point de vente ? Cette estimation doit être idéalement de minimum 50% pour répondre aux critères de la chart*

En pourcentage (estimation basée sur le nombre de références "produits"), pourriez-vous exprimer la part de produits frais de votre offre alimentaire (hors traiteur), c’est-à-dire fruits et légumes, produits laitiers, œufs, viandes et charcuteries, ainsi que la boulangerie. Cette estimation doit être idéalement de minimum 30% de votre offre alimentaire pour répondre aux critères de la charte.*

Parmi les produits frais, quelle est la part (en %) issue d'un circuit court de proximité, entendu ici comme ayant transité via maximum 1 intermédiaire entre le producteur et le point de vente, et issus de productions locales ? Cette estimation doit être idéalement de minimum 75% de l’offre alimentaire en produits frais pour répondre aux critères de la charte*

En pourcentage (estimation basée sur le nombre de références "produits"), pourriez-vous exprimer la part de produits issus de l’agriculture biologique (certifiés) dans votre offre alimentaire ?*

Quels types de produits vendez-vous parmi la liste ci-dessous ?*

Fruits et légumes

Produits laitiers emballés (lait, yaourts, beurre, etc.)

Fromages à la découpe

Œufs

Viande et charcuterie

Boulangerie artisanale

Vrac sec issu de productions wallonnes (céréales, fruits secs, légumineuses…)

Merci de joindre la charte sous format PDF dûment signée*

Types de fichiers acceptés : pdf, Taille max. des fichiers : 30 MB.

Souhaitez-vous un contact avec vos chargées de mission pour activer un ou plusieurs des autres mécanismes du coup de pouce "du local dans mon point de vente" : caisse de solidarité et/ou bons d'achat ?*

Oui

Non

Coordonnées du partenaire social

Nom de la / des structure/s*

Merci de joindre la convention de partenariat sous format PDF dûment signée*

Types de fichiers acceptés : pdf, Taille max. des fichiers : 30 MB.

A propos de votre action

1. Dans quel contexte l’action s'inscrit-il ?*

max 2.000 caractères (espaces compris)

0 sur 2000 caractères maximum

2. Quels sont les objectifs de l’action ?*

max 2.000 caractères (espaces compris)

0 sur 2000 caractères maximum

3. Quels changements ou impacts visez-vous avec votre action : pour votre point de vente et pour les bénéficiaires.*

max 2.000 caractères (espaces compris)

0 sur 2000 caractères maximum

4. Quels moyens/actions allez-vous mettre en œuvre pour réaliser votre action ?*

max 2.000 caractères (espaces compris)

0 sur 2000 caractères maximum

5. Combien de bénéficiaires sont/seront concernés par l’action ?*

max 2.000 caractères (espaces compris)

0 sur 2000 caractères maximum

6. Comment votre action pourra-t-elle permettre à ses bénéficiaires de pérenniser leurs acquis/habitudes ?*

max 2.000 caractères (espaces compris)

0 sur 2000 caractères maximum

Votre projet en 10 lignes ?*

Sur base des infos ci-dessus. En maximum 10 phrases, résumez brièvement votre projet. (jury, site Internet, rapport annuel). Par conséquent, soyez le plus clair et le plus concret possible.

Calendrier

Quand votre action doit-elle débuter ou a-t-elle débuté ?*

Quelle est sa durée ?*

Budget

Que coûtera l'exécution de votre projet?*

À quelles dépenses souhaiteriez-vous affecter l'éventuel soutien financier ?*

Dans le cas d’action à plus long terme, expliquez quelles garanties financières pouvez-vous apporter pour la bonne suite des actions ?*

Merci de joindre votre grille budgétaire cfr canevas proposé. Pour la bonne compréhension de vos actions, une colonne “détails” vous permet de donner des précisions sur les dépenses.*

Types de fichiers acceptés : xlsx, Taille max. des fichiers : 30 MB.

Confirmation et envoi du formulaire de commande

Conditions générales et protection de vos données*

En remplissant ce formulaire, j’accepte les conditions générales et je consens à ce que les données personnelles que j’y inscris soient collectées par la Cellule Manger Demain dans le cadre du bon déroulement du coup de pouce « du local dans mon point de vente ». Je prends connaissance de mon droit de solliciter auprès de la Cellule Manger Demain la suppression de mes données à tout moment.

3 + 5 = ?*

Pour valider l’envoi du formulaire, merci de résoudre l’addition et d’indiquer la réponse. Une fois celle-ci réalisée, le bouton d’envoi du formulaire apparait : il vous reste à cliquer dessus pour valider vos réponses. Ce système permet d’éviter les “robots”.

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