Pass Dalle - formulaire de commande

Envie de démarrer l’année avec une alimentation saine?

La Wallonie soutient tes efforts pour manger durable ! Comment ? Rien de plus simple, remplis le formulaire ci-dessous pour obtenir ta carte “Pass Dalle”.

Cette action est valable du 9 septembre au 31 décembre 2024, dans la limite de l’enveloppe disponible. Alors, inscris-toi sans tarder ci-dessous !

« * » indique les champs nécessaires

Tes coordonnées

Prénom/nom de l'étudiant·e*

Prénom Nom

Adresse postale :*

Rue et n° Localité Code postal

Adresse e-mail*

ATTENTION, veille à ne pas faire d’erreurs, c’est sur celle-ci que te sera envoyée ta carte!

Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail

Informations sur tes études

Etablissement scolaire :*

Implantation :*

Télécharge ici ton attestation d’inscription avec le sceau de l'établissement ou une photo de ta carte d'étudiant valable pour l’année 24-25 (format PDF/PNG ou JPG requis)*

Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, png, Taille max. des fichiers : 30 MB.

Ta carte Pass Dale

Comment as-tu été informé·e de cette action :*

Via un welcome pack/éco pack de mon unif/école

Via les services sociaux de mon unif/école

Via un autre canal de mon unif/école (newsletter … )

Via la Cellule Manger Demain

Par le bouche à oreille

Autre

Utilisation : À titre indicatif, tu penses faire tes courses avec ta carte “Pass Dalle”*

1x / semaine

2x / semaine

3x / semaine

Aucune idée

Point(s) de vente dans le(s)quel(s) effectuer tes achats alimentaires

A titre indicatif choisis dans la liste déroulante le ou les magasins dans lequel tu utiliseras ta carte Pass Dalle

Points de vente sur la province du Brabant Wallon :

Points de vente sur la province de Liège :

Points de vente sur la province de Namur :

Points de vente sur la province de Hainaut :

Points de vente sur la province de Luxembourg :

Communication

Un projet pareil, ça se partage. Serais-tu d'accord de participer à la réalisation d'un reportage vidéo dans lequel tu nous emmènerais faire tes courses ?*

Oui

Non

Si oui, merci de laisser ton N° de téléphone :*

Confirmation et envoi du formulaire de commande

ATTENTION / Une fois ton formulaire envoyé, tu recevras une réponse dans les 48h ouvrables. /!\ Il est également possible que l’email de confirmation de ta commande arrive dans tes spams. Nous t’invitons donc à vérifier ceux-ci dès que possible et si nécessaire à basculer l’email reçu vers ta boite de réception.

Conditions générales et protection de tes données*

En remplissant ce formulaire, j’accepte les conditions générales et je consens à ce que les données personnelles que j’y inscris soient collectées par la Cellule Manger Demain dans le cadre du bon déroulement du coup de pouce « Du local dans mon point de vente ». Je prends connaissance de mon droit de solliciter auprès de la Cellule Manger Demain la suppression de mes données à tout moment.

3 + 5 = ?*

Pour valider l’envoi du formulaire de commande de ta carte, merci de résoudre l’addition ci-dessus et d’indiquer la réponse. Une fois celle-ci réalisée, le bouton d’envoi du formulaire apparait : il te reste à cliquer dessus pour valider tes réponses. Ce système permet d’éviter les “robots”.

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

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